提要:运动神经元病目前病因未明,可能与免疫、遗传或重金属中毒、植物毒素有关,呈隐匿起病、缓慢加重的进行性变性疾病,现代医学尚无特效疗法。中医辨证论治综合治疗,取得较好疗效,本文对此做一综述。
关键词:运动神经元病 中医药治疗 综述
运动神经元病是指病变选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核以及大脑运动皮质锥体细胞,及锥体束受损的一组进行性变性疾病。若病变以下级运动神经元为主,称为进行性脊髓性肌萎缩;若病变以上级运动神经元为主,称为原发性侧索硬化;若上、下级运动神经元损害同时存在,则称为肌萎缩性侧索硬化症。若病变以延髓运动神经核变性为主者,则称为进行性延髓麻痹。癌症和脑变性疾病(如帕金森病、痴呆等)可伴发运动神经元疾病。本病临床特点是隐匿起病,缓慢加重,主要表现为四肢远端进行性肌萎缩、无力、肌张力高、肌束颤动、行动困难、呼吸和吞咽障碍等症状,本病大部分病例有肌萎缩而无明显痛酸,一般无感觉障碍。本病是一种进行性疾病,病员以中年人为多,大多在40～50岁之间,但也可以儿童期和70岁以后发病。男性多于女性2～3倍,有部分患者有阳性家族史；常为常染色体显性遗传。本病在中医无此病名,根据其临床表现,主要是肌无力及肌萎缩,归属于中医“痿病”范畴,其受累的肌肉,早期上肢常伴有肌束颤动,下肢多呈痉挛性瘫痪,故亦可诊为“颤病”或“痉病”,当延髓麻痹时,其声音嘶哑,说话不清,亦可归于“失语”证中,但临床是以痿病为主要表现。故大多学者认为属于“痿病”范围。
1．基础研究
1 1 中医病因病机研究由于本病慢性隐匿起病,故在中医学角度多从其证测其因,或仅论病时之病因病机,对其病机的认识,多认为其以虚为主。(1)脾胃虚衰:许振亚等[1]认为,由于饮食不节,或久处湿地,或思虑过度,脾胃受伤。脾为后天之本,主肌肉及四肢,脾气亏虚,运化失常,精微不能输送,肌肉失于荣养。姚树田[2]亦认为,本病病机以中气不足,清阳下陷为主要病机。(2)肝、脾、肾亏虚:林通国[3]认为,本病之因,多与肝、脾、肾亏损有关。肝主筋、藏血,经脉之所宗;脾主肌肉,为后天之本,生化之源,气血之枢纽;肾主骨,藏精,五脏六腑之本。一旦将息失宜,喜怒劳佚,或房室过度,肾阴亏损,则骨髓衰竭而发为“痿厥”。命门火衰,三焦不化,肺气不宣,阳气不达而见吞咽麻痹肌迟腱硬之证。肾气虚弱,水不涵木,肝血失养,血不濡筋,而发为“筋厥”。所以,筋萎、痿厥、麻痹为本证之标,真阳亏损、肝木失调为本证之本。(3)肝风内动:尚尔寿[4]认为,本病初起,其以肝风内动为主。本病初期即有肌肉跳动,不同于痿证而类似中医的“肌肉目闰动”,且中医认为“风性主动”“肝主筋”,因此本病辨证应以“风”为主,尤应以“肝风”为主,从肝从风论治。众多因素均可损及肝、脾、肾而致肝肾阴虚,阴不敛阳,阳亢而风动;风阳煎灼津液为痰,风痰阻于经络则气血运行不畅,筋脉失于荣养而出现肌肉萎缩。脾虚则肝木不荣,肝气横逆亦可成肝风。总之,本病因肝、脾、肾俱虚,风痰阻络而发。(4)阴阳俱损:谢文正[5]认为,其病因为本元内伤,精血不足,阳气衰弱,阴阳俱损,气化不及。多由六淫侵袭,劳役过度所诱发。阳不化气,阴难成形,故表现出退行性病变。
1 2 治则治法的研究(1)综合疗法:黄再军等[6]认为本病为多种病因病机存在,治以综合疗法,采用内服肌力散、外贴强力膏、外洗路路通散、推拿、刮毒、拔罐疗法、火针、灸疗、刺血疗法,以及手足薰洗按摩疗法等治疗本病28例,5～18个疗程(15天为1个疗程),痊愈12例,总有效率92 8%。(2)补益后天的原则:霍印堂[7]认为:“治痿独取阳明”,应以补益后天为原则,因肺之津液源于脾胃,肝肾之精血赖于脾胃,以益胃养阴,补肾健脾为法,以益髓汤(参、术、芪、草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、川断、枸杞、当归、白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母)加减治疗本病110例,总有效率92 7%。(3)从肝风论治:李燕娜[4]等按尚尔寿教授经验,从肝风论治运动神经元病85例,总有效率78 82%,其治疗方法是:“复肌宁片”5片/次,3次/日。“补肝强肌汤”随症加减服用,日1剂,3个月为1疗程。“复肌宁片”由天麻、全蝎、蜈蚣等中药组成。“补肝强肌汤”由胆星、菖蒲、伸筋草、黄芪、杜仲等中药组成。同时根据病人脾虚、肾虚等症状加服“补中益气丸”或“六味地黄丸”。
2．床研究
2 1辨证论治研究周慎[8]根据临床症状将本病24例分为8型治疗。①寒湿内侵(2例):治宜益气养血、散寒胜湿,药用黄芪、党参、鸡血藤、白芍、川芎、当归、独活、寄生、羌活、桂枝、秦艽、防己、杜仲、牛膝、地龙、莶草、海桐皮;②寒痰瘀结(1例):治宜温化寒痰、活血化瘀,药用苍术、陈皮、白芥子、贝母、半夏、枳壳、附片、桂枝、牛膝、丹参、川芎、南星、乳香、没药;③湿热内蕴(1例):治宜芳香化浊、清热利湿,常用藿香、菖蒲、茵陈、白蔻仁、苡仁、滑石、木通、连翘、黄芩;④痰热瘀结(1例):治宜清热化痰、活血祛瘀,药用胆星、黄芩、竹茹、枳实、川芎、丹皮、郁金、丹参、地龙、桔红、全蝎、地鳖虫;⑤脾肾阳虚(4例):治以温肾健脾,药用人参、附子、肉桂、熟地、山药、杜仲、山茱萸、白术、干姜、巴戟、菟丝子、鹿角霜;⑥肝肾阴虚(8例):治宜滋补肝肾、熄风通络,药用白芍、阿胶、龟甲、生地、牡蛎、麦冬、鳖甲、全蝎、蜈蚣、女贞子、菟丝子、牛膝;⑦气虚血瘀(5例):治宜益气活血,药用黄芪、白术、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、菖蒲、天麻、桂枝;⑧肾虚血瘀(2例):治宜补肾活血,药用附子、肉桂、熟地、白芍、枸杞子、菟丝子、鹿筋、蜈蚣、全蝎、桃仁、红花、当归、黄芪、乌梢蛇。许振亚等[1]将本病辨证分型为3型,每型均以马钱子和胎盘作为主药。①肝肾亏虚型:治则:补益肝肾,方用虎潜丸加减,药用:黄柏、龟板、知母、熟地、陈皮、白芍、锁阳、虎骨、干姜、马钱子粉、胎盘;肾阳虚衰者,可用加味金刚丸(萆解、牛膝、木瓜、巴戟天、全蝎、肉苁蓉、杜仲、天麻、乌贼骨、淫羊藿、乌蛇、僵蚕、菟丝子、蜈蚣、马钱子)。②脾胃虚衰型:治则:益气健脾,方用补中益气汤或十全大补汤化裁,药用:黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、熟地、川芎、赤白芍、肉桂、马钱子、桃仁、红花、丹参、马钱子粉、胎盘、甘草。③邪伤肺金型:治则:益气养肺,方用保元汤合清燥汤加减,药用:人参、肉桂、黄芪、麦冬、五味子、当归、生地、黄柏、白术、沙参、橘络、茯苓、川贝母、桔梗、蛤蚧粉、胎盘、马钱子粉。倘若肺气虚衰,百脉不能来朝,又出现瘀阻经络之症,见有四肢痿废或麻木不仁、唇紫舌青、脉涩不利者,治宜益气养营、活血行瘀,方用圣愈汤加味:人参、黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、熟地、穿山甲、川芎、三七粉、马钱子粉、胎盘。唐胜英等[9]采用基本方加辨证论治方法,治疗本病30例,疗效优于纯西药对照组,其治疗方法是:①治疗组:西药治疗同对照组,中药用基本方辨证加入相应药味。基本方组成:党参、枸杞、白芍、陈皮各12ｇ,黄芪、钩藤、伸筋草各15ｇ,当归、川芎、佛手各9ｇ,僵蚕6ｇ,菖蒲10ｇ。日1剂,煎2次,共浓缩成200ｍｌ,温服,出院后改用基本方制成的丸药。肺热津伤型(4例)治予基本方,选加麦冬、五味子各6ｇ,沙参、石斛各9ｇ,出院后改用养阴清肺丸和治痿基本方丸剂。肝肾阴虚型(8例)治予基本方选加龟甲10ｇ,知母、桑寄生各9ｇ,黄柏6ｇ,出院后改用虎潜丸和基本方制成的丸药。脾胃虚弱型(12例)治予基本方选加焦三仙、神曲各9ｇ,白术12ｇ,茯苓15ｇ,出院后改用参芩白术散和治痿丸剂。脾肾阳虚型(6例)治予基本方选加肉苁蓉、锁阳、杜仲各9ｇ,牛膝12ｇ,出院后改用金匮肾气丸和治痿基本方制成的丸药。②对照组:ＭＮ—81变构蛇神经毒剂2ｍｌ,肌肉注射,每日1次。ＴＲＨ促甲状腺释放激素1 5ｍｇ静脉点滴,每日1次,出院后继续用ＭＮ—81治疗。以上两组病例连续用药3个月为1个疗程,均在治疗30天后统计,3个月后随访。陈心智等[10]将本病分为二型:①肝肾阴虚型:治以补肾填精,养血和肝,以虎潜丸加减:知母、当归、白芍、黄精、桑椹子20ｇ,鸡血藤20ｇ,熟地、山药、锁阳、牛膝、龟板各15ｇ,陈皮10ｇ。②脾肾气虚型:治以温肾健脾,益气填精,以金匮肾气丸合四君子汤加减:熟地、山萸肉各30ｇ,制附子、茯苓、泽泻、丹皮、人参各20ｇ,桂枝10ｇ,白术、黄芪各15ｇ。
2．2专病专方研究治疗运动神经元病报道的专方主要有:(1)加味健步虎潜
[5]:黄芪、仙灵脾、鹿筋各100ｇ,海龙、海马、人参、龟胶、当归、杭芍、熟地、杞子、杜仲、川断、菟丝子、锁阳、白术、苡米、陈皮、牛膝、木瓜、秦艽各30ｇ,蕲蛇3条,炙豹骨9ｇ,补骨脂、知母、黄柏、桂枝、羌活、独活、防风各15ｇ,共为极细末,水泛为丸。(2)益髓汤[6]:党参、白术、黄芪、炙草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、川断、枸杞、当归、白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母,随症加减。(3)类补阳还五汤[11]:当归、生熟地、龟甲、枸杞、首乌、僵蚕、怀牛膝、杜仲、水蛭、白术、鸡血藤、地龙、泽泻、川芎、三七、黄芪,随证加减。2 3 针灸治疗研究李始举[12]采用针刺为主综合疗法,治疗本病10例,痊愈1例,显效3例,有效3例,无效3例,随访10年,已死亡3例。其方法是:针刺:取肩骨禺、曲池、合谷、髀关、梁丘、足三里、肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉穴,针法用补法。连续5天,停2天后,再作下一疗程治疗。穴位注射:用黄芪注射液2ｍｌ注射足三里,隔日1次。推拿:用点任脉、缓摩脘腹手法。患者仰卧位。医者以拇指沿任脉自上向下施一指禅推法,反复数遍;再以手掌以摩法顺时针缓摩患者脘腹部,连续5天,停2天后,再作第二个疗程。中药:以健脾胃、补肝肾、祛风活血为治法。方药以补中益气汤合大补元煎加减:黄芪30ｇ,党参、山药各20ｇ,熟地黄、怀牛膝各15ｇ,山茱萸、枸杞子、白芍、杜仲各12ｇ,地龙、乌梢蛇各10ｇ,当归9ｇ。每日1剂,连续服用。赵雪梅[13]针刺治疗进行性延髓麻痹30例,痊愈3例,显效9例,好转15例,无效5例,总有效率83%。其方法是:取穴:内关、人中、上星、百会、印堂、风池、完骨、天柱、翳风、廉泉,头针运动区下2/5。操作:人中施雀啄泻法,以眼球湿润为度;内关施提插捻转泻法;印堂施捻转泻法;上星透百会施捻转平补平泻法;风池、完骨、天柱、翳风均向喉结方向刺入2 5寸,施捻转补法;廉泉施提插泻法;头针运动区下2/5施捻转补法。以上各穴均施术1分钟,留针20分钟,每日针刺2次,1个月为1疗程,疗程间休息3天,共观察3个疗程。3展望总之,到目前为止,对于运动神经元病的发生病因几乎是不明了的,疾病呈隐匿性起病,呈慢性进行性加重,包括病变程度和病变范围,这给本病的诊断和治疗都带来较大的困难,尤其是既往试用的药物都已证明无效或难以见到希望的效果,似乎目前尚无有效的措施能阻止本病的发展。改善全身一般情况和预防并发症是目前的主要治疗任务。本病在中医学中主要归属“痿病”范畴,受前人朴素唯物主义的影响,今人对运动神经元病的病因病机认识尚局限于其他常见痿病的普遍认识中,但因对于其慢性隐匿起病的共识,又避开了外邪急性致病的机制,目前主要以本虚之论为主。治疗上亦以培肝、脾(胃)、肾之本为根本原则,临床研究报道较少,部分资料说明原来肌肉萎缩较重,经治疗肌肉丰满,完全痊愈,疗效需要进一步证实。报道缓解的病例,亦难以说明问题,因少数病例病情可延缓数十年。中医多渠道的治疗方法有可能给本病带来希望,但其探索、试用、总结、提高的过程将是一个艰难而漫长的历史,对于中、西医医务工作者来说,研究运动神经元病的发生病因及机制,寻找一种或多种有效的治疗方法是非常艰巨的任务,需吾辈及之后者努力。
