白放馨1 何国群 1 程双管 1 吴昌学1
[摘要]目的:选择性光前列腺汽化术(GrenLigh PVP)是一项新型高功率磷酸钛氧钾晶体激光(KTP/532nm，又称绿激光)去除术。本项研究的目的是证明GreenLigh PVP手术能够安全有效的去除前列腺增生腺体。方法:回顾性分析经尿道选择性光前列腺汽化术治疗BPH100例患者临床资料。结果:术中术后出血少,无前列腺电切综合症(TURS),术后随访3－6个月病人能迅速显著解除BPH症状和改善尿动力学指标。结论:经尿道选择性光前列腺汽化术具有安全性高,并发症发生率低,恢复时间短,疗效好的优点。
[关键词]前列腺增生,经尿道前列腺电切术,选择性光前列腺汽化术(绿激光)。
2004年3月─2005年5月,我院在前列腺电切和汽化电切的基础上，引进美国绿激光pv™系统应用选择性光前列腺汽化术(GreenLight photoselective Vaporization of the prostate, Greenlight PVP)治疗前列腺良性增生100例,在此将初期结果报告如下：
1.导言
我们所作的研究显示出PVP（美国绿激光系统80瓦KTP/532nm激光）具备五个方面的优势，令人鼓舞。①由于绿激光系统这种532nm特定激光波长能选择性的被氧合血红蛋白﹑血管组织大量吸收，使血液迅速凝固﹑血管闭塞。因此PVP手术几乎不出血。②光子吸收越多，激光的汽化效应越高，并采用star pulse技术，使峰值功率达到280瓦。达到了更为迅速有效的汽化目标。③术中使用灭菌水冲洗，因术中出血少，血管闭塞佳，术后无需膀胱冲洗，所以无TURP综合征。④光子穿透深度只有表浅的800微米，凝固层薄且均匀（约1.5mm），术后水肿轻，因此置管时间短，甚至无需插管，术后恢复迅速。⑤由于PVP是一种微侵袭手术使得那些不适合TURP手术的人群更适合PVP，这样BPH病人治疗空间更广。
2.资料与方法
2.1临床资料
100例良性前列腺增生﹙BPH﹚患者，均具有手术适应症，年龄40—88岁，平均65岁。32例因反复尿潴留，2例膀胱结石，2例TURP术后复发，55例并发高血压﹑冠心病﹑肺气肿﹑支气管肺炎﹑脑梗塞后遗症或糖尿病等。经B超检查前列腺35—198ml，其中＞90ml以上者15例,剩余尿（PVR）46—316ml,美国泌尿协会（AUA）症状指数平均为23.9±6。尿动力学分析：最大尿流率（Qmax）2.82ml/s—8.6ml/s。检验科检查项目包括全血细胞计数，血清化学PSA和尿培养。本研究包括病人具有中度以上下尿道症状（LUTS），AUA症状评分≥12，Qmax≤12ml/sec,排尿量≥150ml,PVR≤350ml。本项研究所采用病例排除尿道狭窄，膀胱颈挛缩，神经性膀胱功能障碍，尿道感染和前列腺癌。
2.2治疗方法：
对PVP术患者施脊麻或局麻。采用高功率磷酸钛氧钾晶体
激光[1﹑2](80瓦KTP/532um,由美国加洲圣河塞laserscope公司生产的Niagara pv™激光系统)，使用侧面发生光纤传输KTP激光，所有病人均使用由star pules KTP/532产生的功率为80瓦的激光，裸光纤直径600微米，工作距离2毫米时，光束直径1.2毫米。激光光纤通过标准的23F连续冲洗膀胱镜的操作通道导入，30°切割镜，360°旋转连续灭菌水冲洗，Olympus影像系统监视器下直接入镜。对5例并发膀胱结石者先用美国lumenis钬激光碎石。手术平均照射时间19.8±4.9分钟。在直接观察下进行激光汽化，按常规观察尿道﹑精阜﹑前列腺输尿管开口和膀胱后采用Nesbit法进行GreenLight PVP术。形成TURP手术样腔体，没有液体吸收(图视)。术后由医生决定是否插入22F/5ml的Foley管。所有100例病人中99例无需膀胱持续冲洗，输血或重新插管。
3．结果：
PVP术切除前列腺平均重量35克。手术中没有出现过动脉出血。偶有小静脉出血，很容易用不聚焦光束（增加工作距离）凝固。没有病人需插管持续冲洗或输血。所有病人肾功能正常，无人有术中液体吸收的临床迹象，所有病人术前和术后即时查的血红蛋白﹑红细胞比容﹑血钾﹑血钠（分别为134—142mEg/L和134—140mEg/L）相比无明显变化，只有一例正在服用抗凝剂（warfarin）术后有暂时轻度血尿，有必要重新插管。包括这位正在服用warfarin的病人，共94例病人置尿管并在术后18--48小时内拔管，拔管后排尿通畅。6%病人不需要插管，是基于一些因素的综合考虑，如前列腺尺寸小（≤40cc）﹑PVR≤65ml,没有出血，无高龄（≤50岁）或并发征。综合研究显示PVP术中﹑术后出血少或不出血，无被膜穿孔及闭孔反射发生。随访3-6个月，病人没有尿潴留﹑感染﹑尿失禁或性功能障碍等。
4．讨论：
在最近10年中，寻求微侵袭方法替代标准TURP手术治疗BPH的研究和开发异军突起。尽管TURP较流行且具有金标准的魅力，但涉及一些不同程度的并发症，单极TURP中创面凝固层厚度0.1—0.3mm，止血效果差，术中出血不易控制[3﹑4]。由于需要冲洗葡萄糖水或甘露醇，冲洗液经手术创面吸收，易引起血容量过多或血钠稀释，约2%会发生前列腺电切综合征（TURS）[5]。经尿道汽化电切（TUVP）凝固层厚度2—3mm，止血效果好，但过厚凝固层的坏死﹑脱落会延长尿路刺激症状的恢复时间（图2），并增加术后出血及感染的机会，同样存在TURS可能[6]。
80瓦KTP/532nm激光系统主要的技术特点: 1.利用特定波长能被氧合血红蛋白大量吸收，而水吸收很少。这使得该系统成为独一无二的能在液体环境中以非接触方式对前列腺组织进行高效迅速汽化，它的高能量不会消耗在水中（图3）。其光子会被前列腺腺体丰富的血管组织和血红蛋白选择性吸收，因而将热量限制在前列腺浅表组织很小的体积内，使其迅速汽化且不出血（不会加热大量组织）。凝固层只有1.5mm,因而叫作PVP（图1）。2.汽化组织的效应与人体组织血供及血管分布的多少有着密切关系。而胞膜较增生的腺体组织血流量相对要少,且汽化热穿透不深。从理论上讲PVP不易穿透前列腺包膜，且能减少前列腺胞膜外勃起神经的损伤，从而减少术后勃起功能障碍的发生[7]。
PVP手术从技术角度来说，手术技术容易掌握。很多方面PVP模拟了标准的TURP术。达到了TURP相似的大量去除增生腺体的目标。另外，PVP还具有门诊手术和插管时间少于24小时的优点，甚至有些病人不插管，出血很少或不出血，手术时间短（取决于腺体大小），病人恢复日常活动和工作时间需要２－５天。随着本手术不断的应用及更多数据的出现，它将引起医务界更多人的兴趣，看看这项新的令人振奋的技术是否能经得起时间的考验。美国绿激光价格昂贵，国内只有少数几家医院拥有，我院病例有限，仅此初步研究,到目前结果令人鼓舞，尽管早期结果是成功的，我们还需要长期随访并做数量更多的病人组数据,以进一步证实此技术的有效性。
[参考文献]
1.Harzmann R,Weckermann D.Evaluation of new tecanical alternative procedures for therapy of symptomatic benign prostatic hyperplasia.Urologe A 1992;31:150.
2.Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM, High power potassiumtitanyl-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy.J Urol 2000;163:1730.
3.Donovan J L,Peters T J,Neal D E,et al.A randomized trial
comparing transurethral resection of the prostate,laser therapy and conservative largment:the clasp study.J Urol,2000,164:65-70.
4.Reich O,Schneede P,Zaak D,et,Ex-vivo comparison of thehaemostatic properties of standard transurethral resection and tranansurethral vaporization resection of prostate.BJU Int,2003,92:319-322.
5.Virdi J,Kapasi F,Chandraseka P,et al.A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy nd transurethral resection of the prostate J Urol,200,163(4 Suppl):268-269.
6.颜渊，高斌，江福斌，经尿道前列腺汽化电切术灌洗液吸收量的临床观察，中华泌尿外科杂志，2003，23：143-143。
7.Mebust W,Holtgzewe H,Cocket A P C,et,al.Tranurethral prostectomy:immediate and post operative complication,A comparative study of 13 participating institution evaluating 3885 patients.J Urol,1989,141:243-247.
个 人 资 料
白放馨：1969年出生，毕业于抚顺医学院，副主任医师，泌尿外科专业。
何国群：1952年出生，毕业于第一军医大学，副主任医师﹑副教授，泌尿外科专业。
程双管；1942年出生，毕业于上海第一医学院，主任医师﹑教授，泌尿外科专业。
吴昌学：1945年出生，毕业于南京医科大学，普外专业主任医师。