摘要：射精障碍包括：早泄、性交不射精和逆行射精。射精障碍是引起男性不育的重要因素，本文介绍了射精障碍的诊断和治疗，重点介绍了辅助生殖技术在射精障碍中的应用。
关键词：射精障碍 逆行射精 性交不射精 心理行为治疗辅助生殖技术
射精功能障碍在临床上包括早泄、性交不射精和逆行射精。其中不射精和逆行射精会造成男子不育。本文重点介绍不射精和逆行射精所致男性不育的诊断和治疗。
1 射精生理
1．1精液组成
人类精液由精子和精浆组成，精子的容积占精液量不足1%，前列腺液占20~30%，精囊液占50~70%。精子的产生和精浆的分泌完全依赖雄激素。因此，男子青春期后，才有精液形成和射精活动。射精是男子性活动的一种终末现象。性交不射精既是男子性功能障碍又是男子不育的重要因素。
1．2射精的过程射精分为泄精、膀胱颈关闭和射精三个过程。
1．2．1泄精（Ⅰ期）男子在性兴奋前，随着阴茎勃起，附属性腺分泌增加，附睾、输精管在植物神经（交感神经）支配下，有节律性蠕动，并将成熟的精子由附睾输送到输精管，经输精管、射精管节律性蠕动和精囊的收缩，使大量精液输送到前列腺部的后尿道，称这为泄精。
1．2．2膀胱颈关闭（Ⅱ期）当精液进入后尿道的同时，尿道外括约肌紧张性收缩。膀胱颈关闭，后尿道内压力增高而诱发射精紧迫感。
1．2．3射精（Ⅲ期）由性反应的持续期转入性高潮期后，交感神经紧张性进一步增高引起尿道外括约肌松弛，而尿道内括约肌仍保持紧张性收缩状态，以防止精液逆流入膀胱。此时，尿道前部平直，前列腺部节律性收缩，球海绵体肌和坐骨海绵体肌的强力收缩。使精液团块经尿道外口射出约30~60cm以外。
1． 3射精的神经调节射精的全过程是在植物神经调节下的一种生理反射，
其中交感神经的兴奋性起着主导作用。在性交时性器官主要是阴茎头部感受的接触性冲动，通过传入神经：阴茎背神经、阴部神经、骶神经传入到脊髓泄精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器（输精管、精囊、壶腹、膀胱颈、前列腺）而诱发射精。这种射精反射功能受大脑的控制。视、听觉性刺激直接激活大脑的射精中枢，并再通过脊髓外侧索下传到泄精和射精中枢。经传出神经而支配射精器官诱发射精。
2射精障碍的分类
2．1射精时程障碍
2．1．1射精过快（早泄）
2．1．2射精延迟
2．2射精过程障碍
2．2．1性交不射精
2．2．2逆行射精
2．2．3射精痛
上述五种临床表现，其中不射精症和逆行射精与男子不育密切相关。本文重点讨论。
3性交不射精
性交不射精是指性交时，阴茎能坚硬地插入阴道，但达不到性高潮，且不射精。
3．1性交不射精分类 性交不射精分为精液生成障碍和精液排出障碍两种。
3．1．1精液生成障碍精液的生产不仅依赖于男性内生殖器官的解剖生理功能完整，也依赖于雄激素正常分泌。因此，先天性或后天性内生殖器异常，如精囊缺如，双侧精囊炎，精囊切除会引起精液生成障碍。其他如Klinefelter综合症，双侧隐睾，双侧睾丸扭转，垂体肿瘤等因素也会造成精液生成障碍而射不出精液。
3．1．2精液排出障碍由于心理障碍、行为方法不当，或中枢、周围神经的损伤或病变以及药物因素可使神经末梢或大脑皮层不能产生足够的冲动，或这些冲动不能达到射精中枢，导致射精中枢激活障碍而不能射精。若生殖器官解剖异常如先天性射精管梗阻，先天性尿道狭窄或瓣膜病导致梗阻性不射精。
3．2性交不射精的诊断与鉴别诊断
不射精的诊断主要依据可靠的病史。其临床特点是患者勃起功能正常，但性交时不能在阴道内射精，性交进行一段时间后以萎软而告终，有的则持续勃起至体力衰竭仍然未能射精。由于性交时不能射精，因此，缺乏性高潮和性快感。故详细询问病史十分重要。
3．2．1病史的采集采集病史时应详细询问患者性交时勃起状态。性交体位以及有无射精感觉，确定是否存在性交不射精现象。同时还应询问患者的生长、发育史、性生活史、遗传病史、外伤史以及其他系统的病史和服药史，这对寻求病因诊断有一定帮助。
3．2．2体格检查重点检查第二性征、睾丸、附睾、输精管、前列腺、精囊有无异常情况。
3．2．3特殊检查包括内分泌激素的测定、输精管精囊造影和尿流动力学检查。必要时做彩超或CT扫描，检查精囊、射精管病变。
3．2．4不射精症的病因学诊断。不射精症可分功能性和器质性两大类。
3．2．4．1功能性不射精症，病史中患者往往能反应其在性交时不能在阴道内射精，而在睡眠时有遗精现象，也有的患者性交时不能射精，通过手淫方法能射精，少数患者有选择性不射精，与妻子性交不能射精，婚外性生活时能射精。
3．2．4．2器质性不射精在任何情况下都不能排精，有的患者一生中任何情况下从未排过精。对待此类患者必须认真检查找出病因。
3．2．5不射精症与逆行射精、无精症的鉴别这几种病症性交时同样没有精液排出，因此必须予以鉴别诊断，Bayoumi等提出的鉴别要点如下表：
性交不射精的疾病鉴别诊断要点
鉴别要点不射精症逆行射精无精症
性交时间很长正常正常
泄精------
性欲高潮--++
梦遗+----
性交后尿液查精子--+--
发病机理性知识缺乏尿道内括约肌松驰无精液生成
心理障碍交感神经损伤雄激素缺乏
3．3不射精的治疗
3．3．1器质性疾病引起的不射精 明确病因对因治疗是关键。如果高位射精中枢异常，可应用左旋多巴，激活脑内多巴系统，抑制脑5-羟色胺系统来提高高级射精中枢的兴奋性。
3．3．2功能性不射精的治疗功能性不射精应采取综合治疗措施。
3．3．2．1性知识教育不少功能性不射精患者，是缺乏性知识而引起。因此，在诊治过程中应向患者的夫妇双方同时传授性器官解剖，生理知识和性反应知识。告诉患者功能性不射精症是由于兴奋性达不到射精应有的兴奋的阈值所致，性交时必须注意思想集中，感情融洽，配合得当，并注意性交姿势，方法，加强性刺激，加强阴茎和阴道磨擦，才能达到性高潮，而诱发射精。
3．3．2．2心理治疗患者由于婚后性交不射精，也未生育，因此精神压力大，性交时产生焦虑，久而久之产生性欲淡漠，甚至勃起障碍，因此在治疗时必须取得妻子配合，帮助丈夫消除性焦虑，使丈夫在充分放松和充满激情的心理状态下性交，加强刺激强度，提高兴奋性总会成功。
3．3．2．3性治疗这是由马斯特斯和约翰逊创造的一种心理行为疗法，主要是采用性感集中训练。目的是解除患者的性交压力，提高其对性反应的自身感觉。性感集中训练进行到性接触的时候鼓励女方用手刺激阴茎，当患者有射精紧迫感时把阴茎插入阴道。若有过一次阴道内射精即可永久改变这一障碍。为了加强对阴茎的刺激，性交可推荐女上位、蹲位，女方主动施上下活动用力磨擦阴茎，若仍不能射精，可以再用手刺激阴茎，如此反复训练。只要心理放松刺激到位，一般均能克服障碍。据马斯特斯人类性功能障碍一书中介绍，通过性治疗，不射精症治愈率达82.4%。本院的治愈率为56.4%。
3．3．2．4药物治疗高位射精中枢异常可以用左旋多巴激活脑内多巴系统，抑制5-羟色胺系统来提高射精中枢的兴奋性。
麻黄素对射精有促进作用，可使交感神经节后纤维释放儿茶酚胺，能增强输精管平滑肌的收缩。注意高血压、冠心病、甲亢患者忌用。
3．3．2．5电动按摩 电动按摩器是由电流引起的振动，当按摩器接触阴茎龟头及冠状沟区后，可在3~6分钟内发生射精及情欲高潮。这种人工诱发的射精可使病人意识到射精是怎么样的感觉，从而建立起正常的射精反射。当电动按摩治疗能引起非性交时射精后，可指导患者进行性活动，往往能获得阴道内射精。若性交时仍未能获得成功，可继续使用电动按摩治疗，当男方有射精紧迫感时，将阴茎立即插入阴道，可获得阴道内射精的效果。
3．3．2．6不射精中医论治
中医称不射精症为精瘀症，其病因有心肾不交，精关难开；肝郁化火，精关失灵；肾阳虚，阳气推动乏力，精不能出；气滞血瘀，精路瘀阻。
辨证施治的原则分别为：
①阴虚火旺，心肾不交：长期手淫，失精过多，引起肾阴虚，阴虚则下不能制相火，上不能济心火，心肾失交，精关不开，故交而不射。临证见，性欲亢进，阳强不倒，心烦少寐，交而不泄，梦而滑泄。舌红少苔脉细数，治则滋阴降火，交通心肾。方选知柏地黄汤加减。
②肝郁化火，精关失灵：情志不舒，郁怒伤肝，久而化火，木火相动，心火亢盛，导致精关开启失调。证见情怀不畅，精神抑郁，胸胁闷满，嗳气纳呆，阳强易举，性情急躁，射精不能。玉茎坠胀，交而不射，有梦而遗。口苦，舌红，苔黄，脉弦细数。治则疏肝理气，清心定志。方药：石菖蒲、炙远志、茯苓、茯神、炒枣仁、郁金、青皮、白芍、丹皮、制香附、甘草、枳实等。
③脾肾两虚：推动乏力而不射精：或先天禀赋不足，或后天生化乏源。生精不能，又驱精无力而泄精不能。证见性欲低下，举而不坚，胸痞纳呆，大便稀溏，精神萎靡，面色无华。舌淡，苔薄，脉细弱。治则健脾养心，温肾壮阳，方选归脾丸加仙茅、仙灵脾等。
④气滞血瘀，精道瘀阻：房事不节，忍精不射，则败精内阻；或湿毒内结，阻塞精道；瘀阻精道，精不得出。证见阴部刺痛坠胀，性交时尤甚，不能射精，心烦易怒，性情急躁，舌紫暗，脉沉弱。治则活血化瘀兼补肾气。方选血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、川牛膝、柴胡、桔梗、虎杖、急性子、肉苁蓉、石菖蒲、甘草。
4 逆行射精当精液泄入后尿道，膀胱颈（尿道内口）不能关闭，精液就不能顺着尿道
射出体外而逆行进入膀胱称逆行射精。在临床上，患者性交持续时间正常，有性欲高潮，有射精快感，但无精液从尿道外口排出。但可以从性交后的尿液中检测到精子。逆行射精是造成男性不育的原因之一。
4．1逆行射精的原因：①有先天性脊柱裂影响下泌尿道交感神经功能，先天性膀胱憩室也可致逆行射精。②外伤性、炎症性尿道狭窄；③手术损伤膀胱颈；④其他疾病的影响如：糖尿病、膀胱大结石；⑤药物因素，如肾上腺素能神经阻滞剂：利血平、胍乙啶等。
4．2诊断
若性交时有射精感觉，但无精液从尿道射出，应怀疑存在逆行射精的可能。
为进一步确诊，可收集性交后的尿液，镜检发现大量精子，即可诊断为逆行射精。个别病例可作X线膀胱造影，显示尿道口扩大。膀胱镜检查可发现膀胱颈口松弛、扩大，精阜与膀胱颈的距离缩短。
4．3治疗
4．3．1药物治疗
4．3．1．1肾上腺素能兴奋剂能使膀胱颈部交感神经兴奋，加强膀胱颈肌肉的收缩力，因此能纠正逆行射精。常用的药物有：对羟福林、苯肾上腺素、麻黄素、丙咪嗪等。
4．3．1．2抗胆碱能药物能降低副交感神经的兴奋性，相对增强膀胱颈部括约肌的张力。常用的药物有：溴苯吡胺、苯吡丙胺等。
4．3．2收集性交后尿液中的精子作人工授精（参照下一段）。
5 辅助生殖技术在射精障碍引起不育症中的应用
5．1夫精人工授精（AIH）射精障碍是AIH的适应症。性交不射精，但手淫能排精的患者，如果急于解决生育问题可以采用AIH术。逆行射精药物治疗无效可以在手淫或性交后收集尿中精子作AIH术。
5．1．1术前检查男方必须排除各种感染，如支原体、衣原体及其他细菌性感染，如果术前检查，体内（血液或精浆）存在精子抗体或抗弓形虫抗体应通过治疗转阴；女方必须通过检查排除感染、排除各种抗体（如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗弓形虫抗体）。女方输卵管必须通畅，且功能良好。卵巢功能健全能正常排卵。男、女双方均具备作AIH的条件，可选择时机进入周期。
5．1．2AIH时机的选择进入周期前医生必须向患者告之AIH的全过程和成功的机率，并签署知情同意书。在实施AIH术，一般女方要采用促排卵治疗。本院采用促排方案有两种：第一种是，月经第3~~7天，每天口服克罗米芬50mg，月经第8和第10天各注射HMG75u，第11天开始采用阴道B超监测卵泡发育，再调节HMG的用量，当卵泡发育至1.8~~2.0cm,子宫内膜厚度达0.9cm以上，注射HCG6000u或10000u,24小时后作AIH一次。
5．1．3精液实验室处理性交不射精，手淫能排精的患者，在作AIH当日，丈夫通过手淫排精，交实验室进行洗涤上游处理后交医生作AIH术；逆行射精患者在AIH前2天开始口服小苏打，每次1克，一日3次，碱化尿液。AIH当日一次顿服小苏打2克，排空膀胱，通过手淫或性交方式后，将尿液排入盛有碱性培养液的消毒杯中交实验室洗涤，上游处理后，交医生作AIH术。
5．1．4妊娠率本院AIH的妊娠率按周期计算达19.6%
5．2单精子卵泡内注射（ICSI）这是一项高科技，手术费用较高的辅助生殖技术，适用于原发性、器质性不射精病人和AIH术3次不成功的射精障碍的病人。
5．2．1精子的采集患者如果自已采集精液，尽量自已采集精液，逆行射精患者如果通过实验室处理能收集到活动精子，就可以以此作单精子注射。如果患者本人收集不到精子或实验室从尿液中收集不到活动精子就采用附睾穿刺取精术，获取活动精子作单精子注射。
5．2．2控制超排卵（COH）治疗为了获得较多的成熟卵子，必须采取COH方案。
5．2．2．1长方案：在做ICSI的妇女，如果月经周期正常，在前一周期的第21天（黄体中期）起，每天皮下注射达必佳0.1mg，待月经来潮第2天或第3天开始加用果纳芬（Gomal-F）150U,用药第6天开始B超监测卵泡发育，当有3个卵泡的直径>=18mm时，皮下注射HCG10000u，促进卵泡进一步发育，36小时在阴道B超引导下穿刺取卵，交实验室。达必佳和果纳芬用至注射HCG当天。
5．2．2．2短方案：在月经第2天开始每天用达必佳0.1mg皮下注射，第3天加用果纳芬150u，直至用到注射HCG日。当有3个以上卵泡发育至>=18mm日注射HCG10000u,36小时取卵。各生殖中心的COH方案各有差异。
5．2．3体外授精体外授精方法有二种，即有IVF和ICSI，临床医生和实验室根据男方取精的数量和质量决定采用IVF或ICSI，根据我院的经验ICSI的受精率高，但妊娠率较低。体外授精一般在取卵当日进行。
5．2．4胚胎的移植一般在体外授精的第3天，当胚胎发育至4~~8个细胞时进行。胚胎移植后当天就给予黄体支持，每天肌肉注射黄体酮40~~80mg。
近年来，辅助生殖技术越来越成熟，在射精障碍引起的男性不育中应用越来越广泛。能使那些本来无可救治的因射精障碍引起不孕的病人得到希望。
