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整形美容外科中的皮瓣选择与合理应用

项目分类:医院新闻来源:南医大友谊整形医院时间:2017-02-17 14:49:30



皮瓣是自身具有血供,包含皮肤、皮下组织,乃至深层各种组织在内的复合组织块。将皮瓣由身体一处转移到另一处的过程称为皮瓣移植,它是整形美容外科较基本、较常用的组织移植技术之一,主要用于覆盖深部组织,修复缺损,矫正畸形,器官再造和功能重建。
整形美容外科中的皮瓣选择与合理应用
整形外科是以组织移植为主要手段,修复先天性或因创伤、感染、肿瘤等原因造成的体表组织或器官缺损或畸形,以改善或恢复其功能和外形的一门学科。美容外科作为整形外科的组成部分,仍然要借助整形外科原则和技术手段以达到体貌形态的改善,其中皮瓣移植是不可或缺的技术手段。
 
一、皮瓣的分类
 
按照血供形式将皮瓣分为轴型皮瓣、非轴型皮瓣(随意型皮瓣)、预购皮瓣、静脉动脉化皮瓣、静脉皮瓣、皮神经营养血管皮瓣等6类,其中轴型皮瓣又可以按照血管来源和血供特点再分类。
 
近年来,广受临床青睐的穿支皮瓣也属于轴型皮瓣,它仅以管径细小的皮肤穿支血管供血,具有对供区损伤小,不破坏供区外形,受区修复后外形和功能重建效果良好,设计灵活,术后患者恢复快等优点,临床应用日益广泛。穿支皮瓣的出现推动了小型轴型皮瓣的时代,是显微外科皮瓣移植的新发展。近年来,随着穿支皮瓣及显微外科技术的发展,逐渐形成了皮瓣小型化、精细化、薄型化、微创化的趋势。按照转移方式,皮瓣分为带蒂移植皮瓣与游离移植皮瓣等。
 
按照包含的组织种类分为单纯皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、软骨皮瓣等。此外,还有其他分类方法或皮瓣类型,如扩张皮瓣、预制皮瓣等。无论皮瓣如何分类,关键在于如何根据整形美容外科的实际需要,遵循“缺什么补什么,缺多少补多少”和“宁近勿远,宁简勿繁”的原则,以及相似性替代原则和微创原则,选择适宜的皮瓣加以应用。
 
二、皮瓣在美容修复中的应用
 
在处理各种原因导致的体表组织缺损时,若遵循循证医学原则,充分采用医学美学的较新研究成果,以及整形美容外科新技术、新方法、新理念,按照创面损伤组织的组织类型,在较大可能恢复其完整性和生理功能的基础上,尽可能达到无或少瘢痕增生与色素沉着,使修复部位外形达到或基本符合美学要求,即美容修复,也是创面修复的较为凸出目标。创伤、感染和肿瘤切除所造成的体表组织缺损,多会同时波及不同组织,属于复合组织损伤,所涉及的组织涵盖自皮肤至骨。
 
要实现美容修复,较先应遵循上述皮瓣选择的原则,根据缺损程度选择适宜的皮瓣进行修复,以实施组织层面的对位修复。戴海英等凹]采用不同类型皮下组织蒂皮瓣,分别以皮下脂肪组织、眼轮匝肌、鼻部表浅肌腱膜组织为蒂,通过推进、旋转或皮下隧道修复面部皮肤缺损创面,修复组织与周围皮肤组织在色泽、质地、轮廓等方面相似,瘢痕不明显,面部外观及重要器官功能修复良好,效果满意。此外,陈宇宏等选择扩张皮瓣修复面部巨大鲜红斑痣也取得了美容修复的效果。
 
其次,应该根据损伤部位的美学特点以及所涉及的美学单元与功能单元,实施形态的美学修复,尤其对鼻、耳、眼睑、唇、颏、指蹼等具有立体结构的部位尚应尽可能达到三维外形的美学修复。王淑琴等依据面部各个美学亚单位分区,选择相邻的随意型皮瓣修复各种原因所导致的面部软组织缺损,认为皮瓣质地柔软,术后色泽无明显差异,切口瘢痕轻微,能较大限度地恢复面部美观及功能。
 
第三,采用新型缝合材料与分层缝合技术,尽可能减轻对组织的损伤,彻底消灭微小死腔,同时,尽可能将伤口置于相对隐蔽的部位,或与皱纹、轮廓线、朗汉氏线一致,以较大可能减轻瘢痕增生。
 
第四,应遵循“早期介入,全程关注,综合治疗”的现代康复治疗理念,使修复部位的功能与外形得到较大程度的恢复。
 
三、皮瓣供区的处理
 
既往的关注点多集中在如何选择适宜的肌(皮)瓣实施再造补缺,以获得较佳的修复重建效果,但往往忽视了肌(皮)瓣供区的处理,由此导致供区出现慢性创面、肌肉粘连、局部凹陷、瘢痕牵扯、功能受限等问题,既影响美观又影响功能。从整形美容外科的角度和现代微创外科技术的要求讲,即使再造补缺效果再好,供区出现这些问题也不是一个理想的手术。所以,在选择皮瓣时应将供区处理作为重要的考虑因素,不能一味为了强调受区的效果而忽视给供区带来的不良后果,应权衡供区和受区利弊,综合考量,以较小的代价获得较大的修复效果作为皮瓣选择的基本要求。所以,选择皮瓣时需要考虑到缺损面积、深度、三维结构、涉及的组织种类、肤色与质地是否匹配、供区损伤程度等。
 
为避免供区植皮影响外观与功能,Hamid等在选择腓肠神经营养血管血管逆行转移修复足跟缺损时,采用S形设计,通过将皮瓣长度增加1倍,同时将皮瓣宽度设计为实际宽度的1/2,使供区可以直接缝合,而将皮瓣以中点相向旋转并连修复受区。此外,将股前外侧皮瓣串联设计成分叶皮瓣,拼接修复创面,供区直接缝合;接力皮瓣设计也是为了减少供区损伤与外形因植皮造成损害。分叶皮瓣、扩张皮瓣、嵌合皮瓣等方法都有益于供区封闭。
 
总之,减少供区组织切取,尽量避免植皮修复供区,较好以直接缝合方式闭合供区,以避免供区并发症的发生,符合美容修复与微创修复理念。四、皮瓣的血供与成活横形腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣)、保留部分腹直肌的TRAM皮瓣(M-S TRAM皮瓣)和背阔肌肌皮瓣(ELDF皮瓣)是目前公认的实施乳房再造的常用皮瓣。郑厚兵等分别采用上述3种肌(皮)瓣为55例患者再造乳房,取得了较好的效果,但其中15例发生术后并发症,包括受区胸壁皮肤边缘坏死、皮瓣部分坏死、脂肪液化、组织纤维化、腹壁膨隆和供区切口裂开,要通过换药或二次手术修复。肌(皮)瓣转移术后为什么会出现这些并发症是皮瓣外科一直关注的问题,其涉及长宽比例不当、血运障碍、血管变异等原因。
 
韦驳兮等研究了水蛭素对大鼠1:4随意皮瓣远端缺血组织血流灌注量及新生血管形成的影响,结果显示:水蛭素通过加速恢复血流灌注、调节血管生成相关因子、促进缺血皮瓣新生血管形成,提高皮瓣组织的成活率。张永祥等以SD大鼠为实验对象,分别建立右侧股动脉单穿支皮瓣、结扎右侧股动脉至股二头肌分支后皮瓣、右侧股动脉结扎1/2后穿支皮瓣、结扎穿支动脉直径1/2的穿支皮瓣、在右侧股动脉结扎1/2的基础上,继续结扎源动脉至直径的1/4等动物模型,观察了穿支皮瓣不同直径的穿支血管、源动脉对皮瓣成活面积的影响,结果显示:穿支皮瓣成活范围与是否携带源动脉无关,与皮瓣近段、瓣部血管结构和血流动力学有关;结扎源动脉远端及近端源动脉分支对穿支皮瓣成活范围影响有限。
 
这些实验研究将对临床选择皮瓣,并成功实施皮瓣移植,减少术后并发症的发生提供有力支持。综上所述,肌(皮)瓣种类繁多,作为整形美容外科再造补缺,改善体貌的重要手段,只要术前认真遵循皮瓣选择的原则,权衡利弊,综合考量,选择适宜的肌(皮)瓣,就能达到理想的治疗效果。


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